创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)是指个体经历威胁生命事件之后出现的一组有特征性和持续存在的症状群, 并且导致一定社会功能的丧失。本文复习有关PTSD的人群终生患病率、共病问题、以及危机干预及其影响因素。
创伤后应激障碍( Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍[1],其临床表现以再度体验创伤为特征, 并伴有情绪的易激惹和回避行为[2]。简而言之, PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响, 是统一协调活动的有机整体。重大生活事件导致个体心理失平衡状态又称危机, 给予及时处理或干预, 即为危机干预, 如对2002年5月7日大连空难的善后处理。换言之, 危机干预是恢复危机前的心理平衡状态[3], 主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态[4,5]。理论上讲, PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生。本文旨在对此作一简要综述, 以明确目前PTSD研究现状、危机干预的主要方法、效果及其不足。
一、PTSD 的患病率:
据美国精神病协会(American Psychiatry Association, APA)统计, 美国PTSD的人群总体患病率为1～14% , 平均为8%, 个体终生患病危险性达3～58%, 女性约是男性的2倍[2]。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%, 同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%[6]。
一般说来,不同的人群或个体,不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。有研究表明, 交通事故后, 无论受伤与否, 约25%的儿童会患PTSD,且缺乏父母关爱的青少年更易罹患本病[7]。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童, 10～55%成年后会患PTSD,50～75%患儿PTSD症状会一直延续到成年[7]。青少年罪犯中, PTSD的患病率是普通青少年的4倍,其中, 女性是男性的2倍[7]。Brimes对8名空难幸存者的研究发现, 按DSM-Ⅳ诊断标准, 创伤后一周有4名患急性应激障碍, 一个月后3名患PTSD,且2名共病抑郁障碍[8]。另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现, 有13%的士兵患有PTSD[9]。Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者,74%患PTSD, 22%患抑郁障碍[10]。Con2lon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者,一周后约75%患者主诉有强烈的精神痛苦, 3个月后19%诊断为PTSD, 时点患病率为9%。著者同时指出, 交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素[11]。
二、PTSD 的临床特征及其共病问题:
PTSD的核心症状有三组, 即: 闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状(见表1)。但是,儿童与成人的临床表现不完全相同, 且年龄愈大, 重现创伤体验和易激惹症状也越明显。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇; 儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟等因素的限制常常无法叙述清恶梦的内容, 时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫, 也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。Wilfred 研究指出: 儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一[7]。值得注意的是, PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。
表1 PTSD的主要临床症状
1. 持续地重新体验到这种创伤事件。如:
(1) 反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件,包括印象、思想、或知觉。
(2) 反复而痛苦地梦及此事件。
2. 对创伤伴有的刺激作持久的回避, 及对一般事物的反应显得麻木。如:
(1) 努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。
(2) 努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。
(3) 不能回忆此创伤的重要方面。
(4) 明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。
(5) 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。
(6) 情感范围有所限制(例如, 不能表示爱恋) 。
3. 警觉性增高的症状, 表现为:
(1) 难以入睡, 或睡得不深;
(2) 激惹或易发怒;
(3) 难以集中注意。
注: 节选自DSM-Ⅳ, 1994: 427～429
PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。例如Roca等报道, 对129名主诉有记忆障碍的PTSD士兵(符合DSM-Ⅳ诊断标准)用临床询问量表(韦氏智力量表)以及症状自评量表(贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表)分别检验患者的智能、记忆以及主观记忆方面的能力下降情况。结果发现: 患者的记忆评分与智商、语言记忆指数等不相关, 而与抑郁量表及简明症状量表等显著相关。提示PTSD 患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害, 相反它提示了共病情绪障碍的危险性[12]。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵, 其中诊断为PTSD的患者平均每人有617项躯体主诉, 非PTSD患者仅112项主诉[13]。Barry研究指出, 约60%的PTSD患者至少共病国际睡眠障碍分类(The International Classification of Sleep Disorder)中的1种, 或DSM-Ⅳ中的3睡眠障碍[14]。Mayou等研究交通事故幸存者发现, PTSD 还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性; 并且, 幼年有创伤经历的PTSD 患者更易发生共病问题[6]。如前述Brimes对8名空难幸存者的研究支持此观点, 研究发现, 有共病的2 名患者其幼年期曾有过创伤经历[8] 。
Herman等经过研究指出, 战争所致PTSD可持续50年[9],并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加[15]。简而言之,PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。
三、PTSD 的危机干预及评价:
危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点[4 ,5], 因此, 干预重点是预防疾病和缓解症状,目前主要的干预措施是认知行为治疗、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合运用。有关认知行为治疗国内在过去10余年中已有系统介绍和临床应用,本文不再赘述。
1、心理疏泄(psychological debriefing, PD) 和严重应激诱因疏泄治疗(critical incidence stress debriefing, CISD)
Chemtob曾对夏威夷风暴灾害后的人群进行PD干预的交叉对比研究, 干预6个月后用IES(impact of event scale ,事件影响量表)、BSI(brief symptom inventory, 简明症状问卷)评定, 结果提示创伤后PD干预是有效和可行的[16]。Campfield等将77例遭受抢劫的普通雇员随机分配到即刻PD治疗组(10小时内)和延迟PD 治疗组(48小时后)。分别收集4 组评分: 疏泄时、疏泄后2天、疏泄后4 天、及抢劫后2 周。结果发现两组患者在疏泄时的症状出现频度及严重程度无差别, 但其后三个时间点的评分检查均显示即刻组较延迟组评分低。即症状的出现频度及严重程度随时间而减少。此结果也支持应对抢劫受害者进行即刻疏泄[17]。但是, Myow等对交通事故后住院患者进行研究, 用IES和BSI对接受PD干预和未干预的对照组进行入组前、干预后3个月、干预后3年评定, 结果显示干预组的创伤后3年BSI评分、旅行焦虑、疼痛、躯体疾病、社会功能的总体水平, 以及经济收入问题等方面均较未接受干预的对照组患者差。闯入性症状和回避性症状接受干预后仍存在, 相反未接受干预的患者症状却消失[18]。Bisson等将136例烧伤患者随机分配到PD干预组和未干预的对照组。对随访到的110例(83%)入组者创伤3月及13月后进行IES和BSI评定, 16例(26%)接受PD者13个月后诊为PTSD, 对照组仅4例(9%),这一试验两组患者的临床预后均差。提示早期给予心理疏泄帮助创伤应激者疗效可能并不理想。值得注意的是, 接受干预组患者初始症状评分较高, 且烧伤的严重程度亦较对照组高, 由于存在此干扰因素, 会影响本试验结论的可靠性[19]。Rose等假设使用谈论创伤经历的方法能够阻止精神障碍的发展, 为此进行两项试验, 采用宣教和心理疏泄的心理治疗方法(宣教即解释正常的PTSD的反应, 疏泄即深入探讨受害经过) ,以检验简短干预能否阻止暴力犯罪受害者的不良情绪反应。本试验将157例受害者随机分配到宣教组、宣教和心理疏泄组、以及仅作一般体检的对照组。对随访了6个月的138名受害者, 随访了11个月的92 名受害者的症状进行分析,结果显示精神症状会随时间推移而改善, 但各组之间无显著差异。此结果不支持对暴力受害者进行简短干预能预防PTSD的发生和发展的假设[20]。此外,Deahl等采用随机对照试验对波斯尼亚维和部队的英国士兵进行PD和CISD干预, 结果显示PD干预组仅酗酒的危险性降低了[21]。另外, 躯体疾病也作为一种创伤事件。Neel等研究发现危机干预可帮助植入除颤器患者适应术后生活并减轻其病痛感[22]。
Suzanna等对已发表的文献进行荟萃分析, 检索对一个月内遭受创伤的患者给予一次会谈性干预的有关文献,干预方式包括各种形式的情绪处理、鼓励回忆或情绪反应正常化等。结果11篇符合标准的文献中, 有2篇结论完全相反, 总的结果显示单次会谈的疏泄既不能减轻心理痛苦也不能预防PTSD的发生, 即一次性疏泄不能降低焦虑或抑郁、心理障碍的患病率[23]。Rose和Bisson也进行过类似的系统文献回顾。有关短期早期干预创伤的疗效随机对照研究仅找到6篇, 结果2篇有效, 2篇无明显差异, 2篇无效[24]。
2、想象回忆治疗(imaging rehearsal therapy , IRT)
Barrey等对墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性创伤后的PTSD女性患者随机分为接受IRT治疗组(n=88)和非IRT治疗组(n= 80)。经过3次IRT治疗后,随访3～6个月。结果显示: 治疗组患者每晚恶梦次数及每周恶梦天数较对照组有显著改善, 且65%的治疗组PTSD患者症状得到改善, 而69%的对照组患者症状无明显改善, 有的甚至加剧。提示IRT对共病睡眠障碍的患者的治疗可能有效[25]。
3、其他心理治疗技术
有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述差异的影响因素的研究。结果认知主要受宗教影响的幸存者对屠杀进行了有宗教信仰意义的描述, 提示运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向[26 ] 。Everly 认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能, 对诸如恐怖、天灾人祸等异常应激事件的进行危机干预, 牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的[27]。
Everly等认为与改变人类行为的其他任何努力一样, 危机干预同样也存在着危险。危险之一是不成熟的干预, 不仅浪费宝贵的医疗资源, 而且还干扰某些受害者的创伤自然恢复过程。因此,首先要明确危机的性质, 然后再考虑是否需要干预、如何干预、以及估计干预的效果, 要避免对危机进行急功近利、哗众取宠等不成熟的危机干预[28]。心理疏泄治疗虽然是目前用于帮助创伤和危机个体的最常用方法之一, 迅速推广它仍需要慎重考虑。良好的治疗性医患关系是PTSD干预效果的非常重要的影响因素之一, 它能降低干预产生不良后果的危险性。因此, 治疗医师如何与患者建立起信任和合作关系以利于进行早期疏泄干预尤为重要[29]。
四、小结
不同人群、不同个体、不同应激事件所致PTSD的患病危险性不完全相同,并且PTSD 会阻碍儿童心理正常健康发展。PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等精神疾病, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。共病抑郁增加了患者的自杀危险, PTSD的自杀率为19%。PTSD 的主要的干预措施是包括PD等的认知行为治疗技术。目前的研究表明, PTSD的心理危机干预效果不肯定, 其可能的影响因素有: 1) 缺乏PTSD危机干预的经验, 即干预技术不成熟, 对不同的创伤选择的干预措施不恰当; 2) 对PTSD干预效果评定项目不全面, PTSD存在共病问题, 评定不应局限于PTSD的特征症状的消失或减少;3) 心理治疗受治疗关系的影响而效果不同; 4) 有待于研究新的更有效干预技术。
参考文献
1 中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD - 3) 1 中华医学会精神科分会编1 山东:山东科学技术出版社。2001 :97 - 98.
2 Diagnostic And Statistical Mental Disorder, Fourth Edition (DSM - Ⅳ) . Washington, DC: APA1 1994 : 393 - 4451
3 季建林,徐俊冕. 危机干预的理论与实践. 临床精神医学杂志1 1994 ; 4(2) :116 - 1181
4 季建林,主编. 医学心理学(第三版). 上海:复旦大学出版社1 2001 : 171- 175.
5 Aguilera D , et al1 Crisis intervention :theory and methodology , 5th ed1 St Louis: the C.V. Mosby. Co. 1986 : 17- 29
6 Davidson JR1 Recognition and treatment of posttraumatic stress disorder. JAMA. 2001; 286(5): 584-8.
7 Lamberg L1 Psychiatrists explore legacy of traumatic stress in early life. JAMA. 2001; 286(5):523-6
8 Birmes P , Ducasse JL , Warner BA , et. al1 Trauma , traumatic stress and depression following an airline catastrophy Can J Psychiatry 2000 ;45(10) :932-4
9 Roger G, Leigh AN1 Post - traumatic stress disorder following military combat or peace keeping1 BMJ. 2002; 324(7337): 340-342
10 Goenjian A1 Roca V , Freeman TW. A mental health relief programme in Armenia after the 1988 earthquake : Imple2
mentation and clinical observations1 Br J Psychiatry 1993 ;163 :230 - 9
11 Conlon L , Fahy TJ , Conroy R1 PTSD in ambulant RTA victims : a randomized controlled trial of debriefing. J Psychosom Res 1999 ;46(1) :37 - 44
12 Roca V1 Complaints of impaired memory in veterans with PTSD1 AmJ Psychiatry. 2001 ;158(10) :1738 - 9
13 Krakow B , Hollifield M, Johnston L.Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder : a randomized controlled trial. JAMA. 2001 ;286(5) :537 - 45
14 Mayou R A , Ehlers A , Hobbs M1 Psychological debriefing for road traffic accident victims1 Three - year follow - up of a randomised controlled trial1 Br J Psychiatry 2000 ;176 :589 - 931
15 Mollica R F , Sarajlic N , Chernoff M, et. al1 Longitudinal study of psychiatric symptoms , disability , mortality , and
emigration among Bosnian refugees. JAMA. 2001 ;286(5) :546 - 54
16 Chemtob C M, Tomas S , Law W, Cremniter D. Postdisaster psychosocial intervention : a field study of the impact of debriefing on psychological distress. Am J Psychiatry 1997 Mar ; 154 (3) :415 - 7.
17 Campfield K M, Hills AM1 Effect of timing of critical incident stress debriefing (CISD) on posttraumatic symptoms.
J Trauma Stress 2001 ;14(2) :327 - 40.
18 Mayou R A , Ehlers A , Hobbs M1 Psychological debriefing for road traffic accident victims1 Three - year follow - up of a randomised controlled trial1 Br J Psychiatry 2000 ;176 :589 - 93
19 Bisson J I , Jenkins PL , Alexander J , et. al1 Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of cute burn trauma. Br J Psychiatry 1997 ;171 :78 - 81
20 Rose S , Brewin C R , Andrews B , et al1 A randomized controlled trial of individual psychological debriefing for victimsof violent crime. Psychol Med 1999 ; 29(4) :793 - 9
21 Deahl MP , Srinivasan M, Jones N , et. al1 Evaluating psychological debriefing :are we measuring the right outcomes. J Trauma Stress 2001 ;14(3) :527 - 9
22 Neel M1 Posttraumatic stress symptoma tology in patients with automatic implantable cardioverter defibrillators : nature and intervention1 Int J Emerg Ment Health 2000 ;2(4) :259 - 63
23 Suzanna R , Jonathan B , Simon W1 Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder ( PTSD ) .
Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;(2) :CD0005601
24 Rose S , Bisson J1 Brief early psychological interventions following trauma : a systematic review of the literature1 J
Trauma Stress 1998 ;11(4) :697 - 710
25 Krakow B , Hollifield M, Johnston L , Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors
with posttraumatic stress disorder : a randomized controlled trial. JAMA. 2001 ;286(5) :537 - 45
26 Narrative themes in responses to trauma in a religious community. Cent Afr Jmed. 2000 ;46(7) :178 - 84
27 Everly G S Jr1 " Pastoral crisis intervention" : toward a definition1 Int J Emerg Ment Health 2000 ;2(2) :69 - 71
28 Everly G S Jr1 Five principles of crisis intervention : reducing the rsk of premature crisis intervention1 Int J Emerg
Ment Health 2000 ;2(1) :1 - 4
29 Dyregrov A1 Helpful and hurtful aspects of psychological debriefing groups1 Int J Emerg Ment Health 1999 ; 1 (3) : 175 -81
