曼荼罗心理机构  臧海龙    

      1   前言 
      失眠是困扰许多人们的最常见的睡眠问题，也是发病率最高的睡眼障碍，由于失眠的定义和诊断标准以及调查方法不同，失眠的发生率相差很大，从保守的2%到48%不等。各研究比较一致的发现是失眠的发生率女性多于男性，而且发病率随年龄增加而增加。［1］ 
本次希望对失眠的讨论，给失眠的朋友们提供有价值的帮助和建议，早日走出失眠带来的痛苦和无助。必要的时候需要心理医生的指导是不可少的。 
      

       2    失眠的定义 
       失眠是普通人或患有各种躯体和精神疾病朋友的一个睡眼不好或不满意睡眠主诉。根据严重程度、出现频率、持续时间、白天不良后果等来决定临床意义。睡眠起始性失眠是指在房间里的灯熄灭后超过30分钟才能入睡。睡眠中段性失眠或睡眠维持困难性失眠是在入睡后频繁醒来和/或夜间醒来时间超过30分钟，或者晚上睡眠时间不足6.5小时，而且早上提前醒来。混合性入睡和睡眠维持困难失眠是合并有入睡和保持睡眠困难。如果睡眠效率(实际睡眠时间除以呆在床上的时间)小于85%通常是失眠的。 

       3    睡眠与失眠 
       对我们每个人都存在着个体差异，在衡量自己的失眠的程度时，有两点要考虑，第一，每个人要达到白天工作良好的睡眠数量是不完全相同的。大量研究报告显示，约2/3的成人认为每晚所需睡眠时间为7-8.5小时。有些人认为每只要睡4-5小时就可以，这一类人是天生睡眠短者，不应诊断为失眠；而有些人认识每天晚上要睡9-10小时，这一类人是天生的睡眠长者，可能还说自己失眠。所以失眠不应仅认为是睡眠减少，单独的睡眠总时间并不能反映失眠严重程度。失眠诊断要考虑入睡时间、睡眠之中醒来时间次数以及睡眠效率等指标。 
      第二就是失眠是一种主观体验现象，往往与客观就证据不符。目前临床睡眠多导脑电图检查发现，失眠朋友或睡眠不好的人过度夸大自己入睡后醒来次数或时间，低估自己睡眠实际时间，而且睡眠好的人、失眠朋友和睡眠不好的人都有以上趋向。 
失眠目前被认为是一周内有3天以上睡眠困难，而且临床症状严重。美国睡眠医学研究学会的睡眠障碍国际分类标准定义：失眠指持续存在睡眠困难1个月以上。失眠持续时间在1-6个月被认为是短期失眠或亚急性失眠，失眠持续超过6个月以上被认为是慢性失眠。［2］ 
 

     4    失眠的后果 
     短暂的睡眠不良，并不会带来多大的影响，长期或者慢性的睡眠紊乱则对人的生活有非常严重的影响，可明显损害患者社会心理和生理功能。最常表现的特征为疲劳、困倦、心境紊乱、认知功能降低、运动功能障碍、社会及人际交往困难、以及非特异的生理功能失调。 
     对心理方面的影响，患失眠的人比没有失眠的人更容易出现精神和心理障碍。每个晚上都有睡眠紊乱的人通常也会心境紊乱，如出现激惹、焦虑紧张、感到无能为力或心境恶劣。失眠常由于患者遇到生活激事件后出焦虑，过度焦虑或持续焦虑则导致失眠。 
     研究失眠的报道发现，睡眠不好或失眠可以导致白天功能损害，我想失眠的朋友们也肯定有过这样的经历和遭遇吧! 
     行为方面的影响，失眠患者困睡眠不好而产生的另一个问题是认知和行动问题损害。有研究报道，失眠患者会出现警觉性和注意力受损，学习成绩或工作能力下降，而且受损程度早上比下午严重，可能是因为患者早上情绪更加紊乱。 
    失眠患者通常会有疲劳、困倦、身体不适等症状。白天思睡是睡眠剥夺的最常见的结果。然而，对慢性失眠患者的研究发现，睡眼紊乱对其白天警觉的影响结果是模棱两可。 
    对健康方面的影响，失眠的朋友们一般都会选择在医疗卫生机构就诊，常主诉睡眠问题给自己健康造成了很大影响，并常伴有躯体各种症状。许多研究也证实睡眠紊乱与躯体症状有密切的关系。与睡眠良好的人做比较，失眠患者有更多因健康问题住院和工作能力受到限制。瑞士一项调查发现，在有睡眠问题的男性中，在12个月中，去医院就医的人数是正常的两倍，其中70例心肌梗塞患者中，39%的人有失眠，同时也发现失眠是某些患者心肌梗塞复发的诱因之一。 
失眠朋友的躯体症状主要表现为情绪心理症状，如紧张性头痛、胃肠问题、非特异性疼痛和过敏反应，同时患者易有疑病倾向。 

       4     失眠的心理治疗 
      主要通过三种方式进行综合的心理治疗，即改变不良睡眠习惯、改变错误认识和睡眠卫生教育［2］［3］。 
     1)改变不良的睡眠习惯  
     慢性失眠不是一个晚上形成的。常见的触发失眠的因素包括亲人丧失、职业和工作上的压力以及婚姻问题。由触发因素所致的焦虑或抑郁是引起失眠急性发作的最主要的原因。很多失眠的朋友与他们自己“习得”的不良睡眠习惯有关，失眠的不良习惯的模式形成时间越长，失眠的症状就越严重，彼此恶性循环。 
      那么怎样改变已经养成的不良睡眠习惯呢？ 
     有两个目的：其一加强睡眠行为和诸如床、睡眠时间和卧室周围环境之间的联系；其二使求助者睡在床上的时间比以前缩短并加强睡眠。 
     第一个目的通过刺激控制疗法达成： 
     刺激控制疗法是基于这样一个假说：失眠是环境(床/卧室)、短时刺激(上床睡眠时间)以及与睡眠不协调行为(如在床上过于担心、阅读或看电视)的适应不良的条件反射的结果。 
如果你不想失眠下去请按照我指导的做： 
     开始部分： 
     “当您有睡意时才上床躺下睡觉，您没有睡意时可以没有任何理由起床。当您上床时间太早，可以使您有很多时间回想一天的事、计划明天要做的事、担心睡不着觉、内心的明显放松和睡眠不协调的各种想法加强不能入睡与卧室环境的负面联系。所以您应该在睡意时才上床睡觉。” 
     “如果您上床不能入睡或回去再睡后15分钟内不能睡着，应该起床，到另一个房间去，可有一些安静的活动。您可以阅读民、听音乐、看一些预先录制的电影或做一些没有刺激性活动。不要睡在沙发上，当有睡意的时候，回床睡觉。如有必要可以在整个晚上重复以上程序。在临床治疗中，您遵守这些程序往往有困难，有时必须这样做才有效果。持之以恒按照这个程序去做，可以帮助您在自己的床上或卧室里很快入睡。” 
    “保持一规律的起床时间，不管您在头一天晚上实际睡觉时间是多少，在每天早上、每周工作日、每个周末设定闹钟在同一时间起床。虽然有时比较晚起床，因为头一天晚上没有睡好，但您必须保持一个稳定的睡眠周期安排。这样可以帮助维持您的内在生物钟和您在睡眠—醒觉节律同步化。” 
接下去的刺激控制疗法指导如下： 
     “将床仅用于睡觉，不管是白天还是晚上，不要在床上或卧室里阅读、吃东西、看电视、工作或担心。性生活是唯一例外。当您在卧室进行以上活动时，周围环境会与醒觉而不是睡意联系在一起。减少在卧室中的非睡眠活动可以加强周围环境与睡眠的联系。正如您可以在椅子上放松一样，您这样做的主要目的是重新建立卧室周围环境和睡眠之间强烈联系。” 
最后的刺激控制疗法指导程序如下： 
    “要避免白天午睡或打盹。如您在整个白天都清醒，晚上则容易出现睡意。每天白天午睡可以干扰自然的睡眠—醒觉节律和夜间睡眠。” 
最后我要求： 
     “允许您自己在睡前1小时进行放松。使用这个短暂时间去做一些睡前活动(如阅读、洗澡和刷牙等)。不要回忆白天做过的事，也不要计划明天要做的事。将这些要解决的事放在白天或傍晚去做，可以写下所关心或焦虑、担心的事。” 
      第二目的要通过睡眠限制疗法达成： 
     睡眠限制治疗的中心点是缩短患者呆在床上的时间(一开始尽可能与估计的睡眠时间接近)然后逐步增加睡眠时间直到达到最适宜的睡眠时间。 
     睡眠效率= 实际总睡眠时间∕睡在床上的时间100% 
     具体指导如下： 
    ①不管睡眠效率有多差，患者每晚睡在床上的时间不能少于4-5小时。进一步限制患者睡在床上的时间可能导致患者强烈反抗，缺乏依从性。作为一般的原则，开始选择患者睡在床上的时间应该以患者能够忍受为原则。有时可以出现快速的睡眠倒转，从不能入睡转变成为嗜睡。 
    ②按照每个患者的不同病情修改允许患者睡在床上的特殊睡眠效率标准。 
    ③让患者睡在床上的时间是以每周改变为基础。当患者对睡眠损失过分关注时，可以使睡在床上的时间变动频繁些，而不以1周为基础。 
     ④睡眠限制涉及到所谓的特殊的睡眠窗，而不是强迫患者必须睡在床上的时间。这两个概念的区别在刺激控制疗法中尤其重要。 
    ⑤患者应该自己选择上床时间或起床时间。 
   ⑥允许患者睡在床上的最低和最高的时间限制基于晚上睡眠时间和白天活动功能。治疗早期阶段一个常见的副作用是白天嗜睡。要向患者保证这个问题是正常的和短暂的。患者的活动能力和醒觉会偶尔受到损害，从而造成患者出现工伤事故。 
     具体指导语：“限制您睡在床上的时间为您实际睡眠的时间，因为您睡在床上的时间有8小时，但实际睡眠时间只有6小时。没有理由花比实际睡觉更长的时间在床上，因为有2小时白白流失在床上。花过多的时间躺在床上放松、休息、午睡或打盹，或者仅仅是找一个舒服的位置会影响睡眠，而不是一般人认为那样可以帮助睡眠。有时在早期可以帮助应付紊乱，但长期下去可以使睡眠困难持续存在。当您的睡眠效率改善后，可以让自己睡在床的眼睛里多一些。” 
    最近研究证实，睡眠限制疗法对任何原因所致的失眠都是一种非常有效的治疗方法。 
    2)改变错误认知 
    对失眠有重要影响的人们的观念： 
    ① 对地短暂睡眠困难的错误评价是慢性失眠 的一个常见的触发因素。睡眠紊乱在被看成是个从对自己的睡眠失去控制时，更容易出现心境困扰。 
   ② 由于睡眠不好所致的白天功能损害的不正确认知可以成为一个自我解释。睡眠是一个很容易实现的目标，如果失眠患者白天有什么问题，会将这一切归咎于与睡眠不好有关。 
    ③ 对个体睡眠需要的不现实的期望对失眠的发生也十分重要。虽然大部分人很少想自己每天应该睡多长时间，但失眠患者通常都有一种强烈而肯定的自己要睡得多的想法。睡眠是一个自然的过程，在一种低的生理、情绪认知唤醒状态下容易入睡，而不是强行自己能够睡着。 
   ④ 认知错误与失眠恶性循环、情绪困扰和更多的心境紊乱有关。 
⑤ 失调的睡眠认知问题与情绪困扰、适应不良的行为模式互相交织在一起。 
     改变认知分三个过程 
    A、辨别出失调的睡眼认知观念；如“昨天没有休息好，今天上班也许状态不好。”“昨天没有睡好，今天一定要早点休息，一定睡好。”“已经好几天没有怎么睡了，怎么办呢？”“一要想到快要上床睡觉，就紧张，害怕又睡着。”等等这些想法或者观念。想想自己有没有以上想法或者还有其它的想法。 
    B、挑战这种失调的睡眠认知观念的可靠性；改变对睡眠的信念和态度；对睡眠功能失调的类型有对失眠起因的错误认知概念，对失眠错误归罪或夸大失败的后果，对睡眠不现实的期望，对睡眠控制和预测的知觉减少，以帮助睡眠的一些辅助方法的错误认识。就是检验这些观念的可靠性或正确性，并与之辩论。 
    C、重新树立一个更适应的信念。也就是在以上努力的基础上，树立更合理的现实的信念。 
通过以上三个过程的努力我想失眠的朋友们也许会对自己的失眠有一个不错的理解和体验了。接下来的事情就是好好睡上一觉啦! 
     3) 睡眠卫生教育 
失眠的朋友大都存在睡眼卫生方面的问题，所以对他们进行睡眠卫生方面的教育是必不可少，一旦养成良好而健康的睡眠卫生习惯，也许将受益终生。 
睡眠卫生主要涉及两个方面的内容：健康活动(饮食、锻炼、饮酒、药物滥用等)和环境影响(噪音、光线、温度)。良好的睡眠卫生知识教育和普及在失眠的治疗中起重要的作用。各种不同的生活方式和环境对夜间睡眠有直接的影响，或与其他因素相互作用使失眠更加复杂。虽然不恰当的睡眠卫生很少成为失眠的主要原因，但可以阻碍治疗进展，干扰纠正其他不良行为模式和认知的临床效果。睡眠卫生知识教育是干预各种因素的必需的治疗内容之一。 
     以下是睡眠卫生原则： 
① 咖啡和茶叶都是兴奋性物质，应该在睡前4-6小时停止饮用； 
② 尼古丁是兴奋性物质，应该在睡前和夜间醒后避免使用； 
③ 酒精是抑制性物质，可以加速入睡，但可以使人在夜间醒来； 
④ 睡前少量进食可以有助于睡眠，但睡前吃得太多可以干扰睡眠； 
⑤ 不要在睡前3-4小时内锻炼，下午4-6时锻炼可以帮助加深睡眠； 
⑥ 在睡觉期间尽可能避免噪音、光线和过高的温度。 
     当然对每个人而言，通过这些原则自己能找出适合自己的睡眠习惯，因为睡眠对我们整个生命是如此重要，它要占去我们整个生命的五分之一时间，所以要睡好!那样才不会浪费我们的时间和生命!  

      参考文献： 
1、    叶瑞繁.失眠的评估.中国临床心理学杂志.2004，12(2)：207-209 
2、    潘集阳.睡眠障碍临床诊疗.广州：华南理工大学出版社，2001：30-31 
3、    Charles M.Morin，Cheryl Colecchi，Jackie Stone.郭宏田译.老年失眠的行为和药物治疗.JAMA 1999，281：991-999