创伤—一例精神分析治疗案例报告:奇怪的布丁味
作者：S.弗洛伊德
1892年底，我熟悉的一位同事转诊给我一个他正在治疗的病人。这是一个有慢性再发化脓性鼻炎的年轻女士，我称她为露茜小姐，30岁。后来才弄清，她顽固存在的疾病是由于筛骨溃疡的缘故。近来，她主诉的一些症状使见识渊博的医生再也不能视为局部感染了。她完全丧失嗅觉，而且持续受到一两种主观嗅觉的纠缠，她感到这是最令她痛苦的。另外，她感到精力差和疲劳，头有沉重感，食欲不振，办事效率低。
露茜小姐在维也纳郊区一家工厂总经理的家里做家庭教师。她经常在我诊疗时间来就诊。她是个英国妇女，身体纤巧，皮肤上有色素沉着，除鼻部受感染之外，她显得很健康。她最初的陈述与那位医生告诉我的一样，她感到抑郁和疲劳，并遭受主观嗅觉的折磨。我初步认为，她患的是歇斯底里症，并表现出相当明显的一般痛觉缺失，但未丧失触觉感，大致的检查(用手)没有显示有视野的局限。她鼻腔内完全缺乏痛觉，也没有反射。虽然触压敏感，但作为感觉器官，它对特殊的刺激和其他刺激(如氨或醋酸)没有适当的感觉。那时她的化脓性鼻炎正处于好转时期。
要想弄清这个疾病，就必须解释她的主观性嗅觉感，因为反复的幻觉是慢性歇斯底里的症状。她的抑郁可能受到创伤的影响，我应当有可能发现主观性嗅觉出现的一个客观经历。这个经历也许就是个创伤，使她记忆中出现象征性的反复嗅觉感。我认为可能反复出现的嗅觉上的幻觉与伴随着的抑郁一起引发了一次歇斯底里发作，而反复出现的幻觉性质与其在慢性症状中所起的作用是不相称的。但这个问题并没有在这个病人身上表现出来，因为对这个病人的治疗才刚刚开始。然而，从本质上来说，这种嗅觉的主观感觉应假设为有一个特定的来源，是来自某些非常特殊的真正对象。
这个预见很快得到验证。当我问她什么样的嗅觉一直使其烦恼时，她答道：“一种烧焦的布丁味。”因此，我只需要假设烧焦的布丁味实际上在她的经历中发生过，且这起着一种创伤的作用。把嗅觉选作创伤记忆的象征物是不同寻常的，但对这种选择的解释并不困难。该病人患化脓性鼻炎后，她的注意力特别集中在鼻子的感觉上。我知道这个病人的生活环境局限于她照看着的两个没有母亲的孩子身上，她们的母亲在多年前死于一种急病。
因此，我决定把烧焦的布丁味作为分析的出发点，我将详细描述这个分析过程。实际上，本来应该是一次诊治的时间却分成几次进行，因为病人只能在我的诊疗时间来，我也只能花较短的时间对她进行治疗。而且，由于她的职责不允许她经常从很远的工厂到我这里来，因此一次单独的讨论常常需要拖延一个多星期，我们常常在短时间内中断谈话，下次再接着继续讨论。
当我对她尝试催眠术时，露茜小姐没有进入催眠状态，因此我只是在她处于与平常稍稍不同的状态下对她做全面分析的。
小 插 曲
我将对这一技术做详细的阐述。在1889年，当我参观在南锡的一家诊所时，我听到一位研究催眠术的老前辈里埃波说：“如果我们能使每一个病人都进入催眠状态，那么催眠治疗将是最有用的。”在伯恩海姆的门诊中，似乎这一技术确实存在，而且也有可能从伯恩海姆那里学到这样的技术。但当我试图对自己的病人实施这一技术时，我发现自己的能力有很大的局限性，况且如果我对一个病人三次实施催眠而不成功的话，我就没有诱导催眠的招术了。在我的经验中，催眠成功的百分率远低于伯恩海姆报道的。
因此，我面临的选择是，要么放弃对大多数病例可能适合的宣泄方法，要么冒险尝试这种无催眠梦游症的方法，即催眠作用很轻，甚至可能不存在。我并不在意这种非催眠梦游状态所达到的催眠程度(用量表测量来表明的)，就我们所知，对不同的病人应使用不同的暗示方式，而僵硬性昏厥、自动性运动等均不是我所要治疗的，也就是说我应当用在比较容易唤醒记忆所遗忘的病人中。不久我便放弃了用各种测验来测量病人达到的催眠程度，因为这样做引起许多病人的抵抗，并动摇了他们对我的信任，而这恰恰是进一步心理治疗必需的。况且我很快厌烦了发号施令，诸如“你想睡觉了!……睡觉吧!”厌烦听到病人对我的抗议(经常发生在催眠程度很轻时)：“但是，医生，我并不困啊。”也厌烦其后对病人所做的解释：“我并不是指正常的睡觉，我指的是催眠，正如你所见到的，你在被催眠，你不能睁开你的眼睛，等等。”
我确信其他许多做心理治疗的医生比起我来能够用更多的技术克服困难。如果是这样的话，他们可能采用一些有别于我采用的技术。然而，我认为如果一个人预料到在使用一个特殊的词汇而使自己经常处于一种窘迫情境的话，那么他主动避免这一词汇和困境将是明智的。因此，当我的第一次尝试既没有导致催眠，也没有因一定程度的催眠而发生明显的生理改变时，我就放弃了催眠术，而只是要求病人“集中”。我让病人躺下，有意闭起眼睛，作为达到“集中”的一种方法。可能用这种方法，我只要稍稍努力，就能使一个特殊的病人达到最大程度的催眠。但在使用这种技术中，我发现病人并不知道他们的致病因素。
我记起我亲眼见到伯恩海姆所做的，即在催眠期间的记忆事件却在清醒状态下明显地被遗忘了，而用手轻压可使其再现，这一事件的回忆使我避免了这种新的窘境。例如，他给一位妇女实施催眠术后，她的不良幻觉不复存在，然后他试着用各种不同的方法把她的注意力吸引到自己这边来，他没有成功。把她唤醒后，他要求病人告诉他，当她进入催眠状态后，他对她做了什么，她回答说什么也不知道，但他不接受这个回答，他坚持认为她能记起任何事，他把他的手放在病人的前额上，帮她回忆。你瞧!她果真描述了在催眠中显然没有觉察到的和在清醒状态下也明显回忆不起来的每件事。
这个令人惊奇的实验就作为我的模式。我决定从这个设想开始，即我的病人知道任何具有致病意义的事情，问题是要让他们讲出来。当我在问病人一些这样的问题“这个症状有多久了?”或“什么原因?”之后，我会碰到这样的回答“我确实不知道”，这时我就用下面的方法，我把一只手放在病人的前额，或者用两只手把住她的头说：“你在我手的压力下会想出来的。当我放松我的手时，你将会在你的面前见到某些事，或者某些事会进入你的头脑中，抓住它，它就是我们要找的，好，现在你看到了什么或发生了什么?”
在我第一次使用这个方法时(不是用在露茜小姐身上)，我惊奇地发现它产生了我需要的那种精确的结果。我可以肯定地说，从那以后我很少失败。正如已表明的那样，这个分析方法应当被采纳，它能使我在没有催眠术的情况下把每一个这样的分析进行到底。
因此，我的自信心增强了，如果病人回答我“我看不到什么”或“什么也没有发生”，我会消除顾虑，将其视为不可能，并使他们相信，他们肯定会知道我想要知道的事情，而这些事情是他们拒绝相信或抵制的。我告诉他们，只要他们喜欢，我就重复使用这种方法，每次他们都会看到同样的事情。病人在尚未学会缓解危机的本领之前，他们否认脑中曾经有过的记忆或想法，认为这些记忆或想法是无用的，而且是一种干扰。当他们把这些记忆和想法告诉我之后，实际上就是我需要的信息。偶然情况下，经过三至四次轻压后，终于引出了信息，病人会这样回答：“其实我第一次就知道了，但我就是不想说”，或者“我不希望情况是那样的”。
这种假设意识受限制的治疗是费力的，至少比催眠术要费力得多。然而它使我不受催眠术的支配，使我洞察了常常造成病人记忆遗忘的动机。我能肯定这种遗忘常常是故意的、期望的。
我发现更令人惊奇的是，用这种方法可引出表面上已遗忘很久的数字和日期，从而揭示了病人的精确记忆是多么的令人难以置信。
在搜寻数字和日期时，我们能从熟悉的失语症理论上得到帮助，它认为再认比回忆容易，因此当一个病人不能回忆起一个特定事件发生的年、月、日时，我们可以向他重复可能有关的年份，12个月份的名称和月份中31天的日子，当他感到是正确的数字时，他将睁开双眼。实际上大多数病人是根据特殊的日期做出决定的。例如，病人把注意力放在“从头至尾计数”的方法而说出其日期后，她会说“哎呀，那是我父亲的生日!”并补充到，“肯定是的，因为我们正说到期待他过生日这件事。”
这里，我只是附带地说到这个话题。从所有这些观察中得到的结论是，引起重要致病因素的体验及其所有次要的伴随事件，均正确地保存在似乎已遗忘的病人的记忆中(当时他不能在头脑中回忆起来)。
表面上的胜利——第一个创伤情景
在这长长而又不可避免的离题后，我再回到露茜小姐这个病例上来。正如我所说的，我对她实施催眠术的意图不是产生催眠梦游症。她的眼睛始终闭着，面容有些僵硬，手脚不动，我问她是否能记起第一次闻到烧焦的布丁时的情形。
“哦，是的，我完全知道。大约两个月以前，在我生日前两天，我在教室里给孩子们上烹饪课。正好邮递员送来一封信，我从邮戳及其笔迹看出是来自格拉斯哥我母亲那里。我正想打开看，孩子们冲到我面前，从我手中抢去了信并叫嚷着：‘不，你现在不能看信，你必须在生日那天才能看，我们为你保存着。’这时突然有一种强烈的气味，是她们做的布丁变焦了。从那以后，我总是被这种气味纠缠着，整天存在，当我不安时气味更强烈。
“你很清楚地看到你眼前的情景吗?”
“和真的一样，就好像我正在经历着。”
“什么事使你如此不安?”
“因为孩子们对我这么有感情，我很感动。”
“她们不是总这样吧?”
“是的，但在我收到母亲的信时是这样的。”
“我不理解为什么孩子们的感情和你母亲的信之间存在对立，你认为似乎是什么原因呢?”
“我想回到母亲那里，但想到要离开可爱的孩子，我感到很悲伤。”
“你的母亲有什么事吗?她是否感到孤独而叫你回去?或者她生病了，或者你正期待着她的消息?”
“不，她不是很健壮但也没有生病，她的一个朋友和她住在一起。”
“那你为什么非得离开孩子?”
“我不能再在这所房子呆下去了，房主、厨师和法国女教师似乎都认为我把自己放在高于我的位置上了，他们联合起来跟我捣鬼，向孩子的祖父说我的坏话。当我向孩子的父亲和祖父抱怨时，我没有从他们那里得到我期望的支持。因此我通知总经理(孩子的父亲)我要辞职，他很友善地劝我在做决定之前，最好再考虑一段时间。那时我也不知道该怎么办，虽然我应该离开这所房子，但我现在还呆在这里。”
“除了你依恋孩子以及孩子们喜欢你之外，还有什么其他特殊的事吗?”
“是的，孩子们的母亲是我母亲的一位远房亲戚。我在她死前保证过，我将会竭尽全力照顾两个孩子，我不会离开她们，我将代替她们母亲的位置。但是我的通知却毁了这一保证。”
这似乎已完成了对病人主观嗅觉的分析，我们已弄清原先有一个客观的感觉，这个感觉与一个经历中的小场景密切地结合起来，而两种对立的情感在相互冲突着：即她后悔要离开孩子们和促使她下决心离开的一种轻视。她母亲的信并没有要她离开，而是她自己打算离开这里，与母亲呆在一起。两种情感的冲突在信来到时上升为一种心理创伤，而气味的感觉与这种创伤联系起来，保留下来成为其象征物。我们仍有必要解释，为什么在这个场景涉及的全部感知觉中，她只是选择了气味作为一种象征物。我想用她鼻子的慢性感染来解释这一点。她告诉我正是在那个时候，她的鼻子再次患重伤风，以致不能闻到任何气味，然而当她处于不安状态时，她觉察到烧焦的布丁味，这突破了她器质上失去的嗅觉感。
抽刀断水
但是，我并不满足于这个解释。它虽貌似有理，但我遗漏了一些事，即为什么这些不安和这样的情感冲突一定导致歇斯底里，而不是其他疾病?为什么所有这些事没有保持在正常的精神生活水平上?换句话说，什么是发生转换的合理理由?为什么她不是在头脑中回忆发生事情的生活场面本身，而代之以她所选的感觉作为回忆往事的象征物?如果我们在治疗一个慢性歇斯底里患者时，其转换机制是习惯性的，那么上述这些问题则可能就是过于好奇和多余的。但就是这个创伤，或者就是这个令人烦恼的小事使露茜小姐患上了歇斯底里。
现在我从相似的病例分析中知道，在第一次患歇斯底里前，必须有一个基本的条件：即有意地压抑意识中的一种观念，并排除在联想性的矫正之外。我认为这种有意识的压抑也是全部或部分兴奋总量转换的基础，与心理联想分开的兴奋总是较易沿着错误的通路趋向躯体的运动感觉。压抑本身的基础可能就是一种不愉快的情绪。这种被压抑的观念和构成自我的占优势的许多观念之间出现不相容，而被压抑的观念则以逐渐成为致病性因素的方式进行反击。
因此，我从露茜小姐已屈从于歇斯底里转换这点而推测到在创伤性的决定因素中，可能存在一个她故意要隐瞒和尽力要忘却的因素。倘若把她对孩子的喜爱以及她对这所房子里其他成员一些事情的敏感综合在一起，则只能得出这样一个结论：她爱上了她的男主人。我十分大胆地向病人做出这一解释，我对她说：“我不认为你的情绪的所有理由都和孩子们有关，我相信你爱上了你的男主人，即总经理，尽管你自己可能不觉察这一点，但在现实生活中你则暗暗希望能代替她们母亲的位置。由此，我们必然想到在你与佣人们平静地生活了这么多年后，现在你却对他们产生敏感。你怕他们窥探到你的希望并取笑你。”
爱上男主人
她用通常说话的简短方式回答道：“是的，我想是真的。” “但如果你知道自己爱上了男主人，为什么不告诉我?”
“我不知道，或者说我不想知道，我想把这想法从我的头脑中驱走，不再想它，我觉得最近成功了。”
“为什么你不愿承认这种倾向，是否你对爱上一个男人感到害羞?”
“哦，不，我不是不合情理地过于拘谨，我们毕竟不能不对自己的感情负责，令我沮丧的唯一原因是他是我的男主人，我为他服务，并住在他的房子里。我感到对他不像对其他人那样有完全的独立性。我只是一个穷女孩，而他是出身于一个好家庭而又如此富有。如果在这点上有任何想法，人们将会取笑我。”
现在，她毫无抵抗地道出了这种想法的缘由。她告诉我，最初几年她在这所房子里生活得很愉快，行使着她的职责，没有任何非分之想。然而，有一天她的男主人，一位严肃的、工作过度的、行为保守的男人开始与她谈论起有关孩子们养育方面的事，他随意而又热诚地告诉她，在照顾两个失去生母的孩子上，他是这样地依赖她。当他说这话时，他意味深长地看着她……就在那一刻，她爱上他了，她甚至沉迷于因这次谈话而令她憧憬的希望中。但是，当这种情形没有进一步发展，她没有等到第二次这样亲密地交流看法时，她决定放弃她头脑中所有的想法。她完全同意我的观点，即她在与男主人谈话期间见到的男主人的样子，可能是出于他对亡妻思念的一种表示，她非常清楚地认识到她对男主人的情感不会得到任何回报。
山重水复
我期待着这次讨论会使她的情况发生根本改变，但到目前为止，并没有好转。她继续精神低落和抑郁。与此同时，我对她进行了水疗。在治疗期间，她在早晨感到精神有些振作。而烧焦的布丁味没有完全消失，但出现的频率减少，强度减弱。她说现在只有在她非常不安时才出现。
这种记忆象征物的持续存在使我怀疑除了这一主要的事情之外，还有附属于此事的、意味着许多小创伤的事件，因此我们寻求其他可能与烧焦的布丁有关的事。我们深入到与这个家庭矛盾有关的事情，如孩子祖父的行为等。当我们这样做时，烧焦的味道日益消退。这期间因她的鼻部疾病的复发，治疗中断了相当长的时间。这时发现了她的筛骨的骨疽。
再一次诊疗时，她说在圣诞节那天收到了两位男主人和仆人们的许多礼物，好像他们都很急切地要补偿对她的伤害，扫除最近几个月中她与他们之间冲突的记忆，但这些良好愿望的表示并没有对她产生任何影响。当我再次询问烧焦的布丁味一事时，她告诉我已经完全消失了。但又被另一类似于雪茄烟的味道困扰着，她认为这种味道也早就存在，但过去被烧焦的布丁味压倒，现在这种烟味又冒了出来。我对这样的治疗结果不是很满意，这纯粹是对症治疗：我去除了一个症状，却又被另一个症状取代。因此，我毫不犹豫地用分析方法清除这种新的记忆象征物。
第二个创伤情景
但是这次她不知道这种主观嗅觉感来自何处——在什么样的重要场合才具有这种感觉。她说：“我们房子里的人每天都要抽烟，我确实不知道我注意的气味与某些特殊的情景有关。”当时我坚持认为她应该试着在我手的轻压下回忆有关的事。我已经提到她的记忆带有可塑的、生动形象的性质，她属于视觉类型。在我的坚持下，她面前逐渐开始模糊而零星地显现了一个画面，那是在房子的餐厅里，她和孩子们等两位男主人从工厂回来吃午饭。
“现在我们都围坐在餐桌旁，两位男主人、法国家庭女教师、女管家、孩子们和我，但似乎每天都是这样的。”
“你继续注意这个画面，它将会进一步展开，变得独特。”
“是的，有一位客人。那是个总会计师，他是一位年长的男人，他非常喜欢两个孩子，好像孩子们是他的孙女一样，而且他经常来这里吃午饭，这也没有什么特别的。”
“耐心点，就继续观看这个情景，必然会有某些事发生的。”
“没有发生任何事。我们起身离开桌子。孩子们说‘再见’，与往常一样我们一起上了二楼。”
“然后呢？”
“现在我记起来了，有一个特殊的情景，即当孩子们说‘再见’时，总会计师想要去吻她们，我的男主人突然发怒，竟然向他吼叫：‘别吻孩子!’我感到我的心被刺痛，当时两位男主人正在抽烟，而这种雪茄烟味就印在我的记忆中了。”
因此，这是第二次，而且是印象更深的一次情景。和第一次一样，它起着一种创伤的作用，而且留下了事后回忆的象征物。但这种情景造成什么样的结果呢? “这两个情景哪一个发生的较早一些?是这一个还是烧焦的布丁?”我问道。
“我刚刚告诉你的这个情景发生的早一些，大约早两个月。”
“那么为什么在孩子的父亲阻止那位客人时，你感到刺痛?他的责备不是针对你的。”
“对一个好朋友这样做是不对的，再说他还是一位客人。他本可以平静地说。”
“所以这是否只能说是一种伤害你的粗暴做法?你对他的做法感到窘迫吗?或许你可能想，他为这样一件小事就对老朋友如此粗暴，如果我是他的妻子，他更可以对我这样了。”
“不，不是这样。”
“但肯定和他的粗暴有关，不是吗?”
“是的，当别人吻孩子时，他一向都不高兴。”
柳暗花明——第三个创伤情景
现在在我手的压力下，第三个情景，然而可能是更早的情景，出现了。这是真正起创伤作用的情景。
早在几个月前，有一位认识她男主人的女士来拜访他们，在她离开时，吻了两个孩子的嘴。当时孩子的父亲在场，克制自己没有对这位女士说什么，但当她离开后，他把恼怒发泄在可怜的家庭教师身上。他说任何人若是吻了孩子的嘴，他要追究她的责任，她有责任制止。如果她允许别人这样做，她要为自己的失职感到羞愧；如果这样的事再次发生，他将把哺育孩子的责任交给其他可以信赖的人。
这事发生在她仍在认为他爱她的时候，她正期待着他们第一次谈话的再次出现，而这件事粉碎了她的希望。她对自己说：“如果他能这样突然地对我发怒，为这点小事而这样威吓我，更何况我对此没有丝毫的责任，以后 我难免会有差错，他可能不再对我有热情。”当总会计师欲吻孩子时受到孩子父亲的责备，这显然令她想起了这一情景。
结局
在这次分析的两天后，露茜小姐再次来到我这里。我不禁问她什么事使她这么高兴。她好像变了另一个人，微笑着，昂着头。我当时想了一会儿，认为她已成为总经理的未婚妻，但我猜错了。
她否定了我的想法，说道：“没发生什么事，你不知道我的情况，你仅仅在我生病和忧郁时看到我，现在我一直很快活。昨天早晨当我醒来时，已不再觉得有精神负担了，从此以后，我感觉很好。”
“那以后你怎么想?”
“我知道自己已没问题了，我不要自己再为过去而不快乐。”
“那么你现在会与佣人们很好地相处吗?”
“我想我的过分敏感大多与那件事有关。”
“你仍爱着你的男主人吗?”
“是的，当然是这样的，但这不会造成什么差别。毕竟我可以有自己的想法和情感。”
然后我检查了她的鼻子，发现她对疼痛敏感，几乎完全恢复了反射的兴奋性，她也能区分不同的气味，但是不太肯定，而且只能区分强烈的气味。
这一治疗过程持续了整整九个星期。四个月后，一次偶然的机会我在一个避暑胜地遇到了这个病人。她精神很好，这使我确信她已保持了康复的状态。
