心理治疗与药物治疗合并应用研究进展(一)
心理治疗与药物治疗合并应用效果怎样？或者两者单独应用比较效果又如何呢？近些年来，国内外有了大量研究，而且越来越多的人产生了兴趣，获得大量的研究结果，这篇文章通过检索和复习国内国外研究这方面的论文，又结合本人的临床经验，以企对心理治疗与药物治疗的合并应用有一个全面的了解，为以后临床操作提供经验和指导。
一、心理治疗与药物治疗合并应用的动力性理解
首先谈谈心理治疗与药物治疗合并应用的基础，这个要感谢医学模式由单纯的“生物医学模式”转变到“生物—心理—社会医学模式”，所带来的对人的疾病的整体理解，知道了在生物因素能引起疾病的同时，心理社会因素也起到了非常重要的作用。慢慢的人们在关注疾病的同时，也关注心理和社会因素对疾病的影响，以及影响的规律和机理。随着不断地探索，也寻找到从心理社会层面干预人的疾病方法和技术，既心理咨询与治疗的理论和技术。
不管是药物治疗同时应用心理治疗，还是心理治疗同时接受药物治疗，在不同的时期怎样选择两者的合并应用的意义是不同的。
在药物治疗很多疾病时，都可以考虑合并应用心理治疗，即使是一般性支持治疗，对病人积极恢复都是有好处的[1]。但是在接受心理治疗的过程，合并用药就需要谨慎选择治疗的时期和时机。那样会直接影响心理治疗的效果，还会产生不必要的麻烦和冲突[2~5]。
在心理治疗的过程中经常会遇到用药的情况，它要比在药物治疗的过程用心理治疗要复杂的多，有的求助者在接受心理治疗之前，已经服用过很长时间的药了，尽管有会两天只服用一片药，可是他自己不敢停药，在接受心理治疗过程中，他觉得药物实际上是没有作用的，只是在以往的长时间应用中产生了信赖心理，经过心理医生的解释，在心理治疗早期就把药主动停了。还有就是在心理治疗早期，有些情况要考虑用药的问题，我的经验是一般情况下不用药，只有在求助者的症状与药物联系比较密切时才考虑用药来作为辅助治疗，当然心理治疗为主。比如较严重的抑郁症，我会考虑用药去改善大脑的生物学改变。而且在心理治疗中，选择药物治疗必须要作好充分的解释工作，因为这也是心理治疗的一部分。在心理治疗早期用药一般情况下效果都会很明显，但是如果药物治疗用在中期还没有停用或者减量，那么心理治疗将失去它的意义和作用。求助者也许会脱落或者不配合治疗。也许他们会认为有药物就足够了，没有必要心理治疗。心理治疗师的权威和作用也会受到威协和挑战，也许求助者会认为是不是医生没有更好办法才会选择药物治疗呢？所以对不同的心理障碍在选择药物治疗时掌握时机和有意义的解释工作是关键点。有的求助者如果心理治疗师给他们用药，会认为自己的“病”已经很严重了，给求助者带来压力，有很多求助者是因为不想去医院的原因就是害怕医生给自己诊断很多病，而前来心理咨询中心或者诊所，这样就不会被戴上有“病”的帽子。这样的求助者可能对用药不是很抗拒，心理认为自己的情况并不严重，没有必要服药。
根据本人的经验，在心理治疗早期可以考虑用药，在良好的治疗联盟的基础上，会使效果更好。因为这符合大部分中国人的认识，就是有“病”了就要吃药，也会把心理治疗本身也会当做“药物”。所以心理治疗早期选择用药，加上求助的求治心切，往往会选择配合药物治疗。但是在心理治疗中期或者后期就不能再用药了，中后期我们更要强调的心理治疗的作用和价值，而且药物的治疗已经没有必要，所以心理治疗才是改变一个人性格最好的方法和技术，药物是没有如此力量。
无论是药物治疗和心理治疗，如果不能被求助者所接受也只能束之高阁。理解求助者的文化信念、疾病的观念及价值观，对提供与文化相一致的治疗方法是十分重要的[5~7]。
二、心理治疗与药物治疗合并应用在心理障碍中研究
近20年来，临床实践中已广泛接受了心理治疗与药物合用。美国精神分析家学会（AAP）近年的调查发现，90%的精神分析医师在心理治疗时也开药。对美国哥伦比亚大学精神分析培训与研究中心的精神分析治疗调查发现，29%和病例为药物与精神分析治疗合用，药物不再被看成影响精神分析疗效的干扰因素。
2.1 精神分裂症：许多研究表明，抗精神病药与心理教育家庭治疗能降低精神分裂症的复发率[8~17]，特别是高情感表达（EE）的家庭（特征为过分关注和指责病人）。而心理教育家庭治疗可帮助家庭减少有关情感表达的内容，给予家庭成员有关系精神分裂症的知识教育，同时可以减少长期服用抗精神病药的治疗药量。
2.2 重性抑郁障碍：许多临床对照研究证实了人际关系治疗、认知行动治疗等对抑郁症有效，并且预防复发的作用，尤其是与药物治疗合用[20,22]。
心理治疗处理合并抗抑郁药物治疗对抑郁的改善情况比单独药物治疗要好很多。在长期的治疗中，增加心理治疗的帮助病人配合治疗。长远的研究需要调查是否改进要归于通过药物治疗和心理治疗的合并的反应，依据药物治疗和顺从提高干预才能达成[18，23-25]。
Sandro Pampallona [19]等人在治疗抑郁症选择三种方法，抗抑郁症药物治疗，心理治疗及两者合并应用的治疗。在这个研究中，有681位慢性类型的抑郁症患者，通过抗抑郁药治疗(盐酸奈法唑酮)、认知行为分析系统治疗或者两者合并应用。总的来讲，抗抑郁药治疗和心理治疗单独应用的时候，疗效相当。但值得注意的是比两者合用时效果较差。在这些早年有创伤历史的病人中（早年失去双亲、身体或者性虐待、或者忽略），心理治疗单独应用比抗抑郁药治疗好很多，而且，心理治疗与药物治疗的合用时相对单独心理治疗用在童年虐待人群中效果相当，结果提示，心理治疗在治疗慢性重性抑郁症和有童年创伤史的病人中，也许是很重要的因素。有研究却显示单独应用与两者合用并没有表现出谁更有优势[22]。
2.3 焦虑障碍：周亮[24]的研究，认为认知行为治疗可以帮助患者停上使用安定类药物，而不增加复发；在认知行为治疗的和药物治疗其中一种无效时，另一种仍然可能有效；而同时或先后进行认知行为治疗与药物治疗同需要进一步研究。
袁晓兰等人的研究[27]，通过对学生考试焦虑的疗效观察，目的探讨单纯心理治疗、单纯药物治疗以及心理、药物合并治疗学生考试焦虑的疗效.方法将符合入组标准的69例求助者随机分为3组,分别给予心理治疗、药物治疗及心理合并药物治疗,于考试前2周,考试前1天及下学期考前1天,分别进行HAMA及SAS量表评定.结果心理治疗组及药物治疗组考试前1天与干预前比较HAMA、SAS评分差异显著,而下学期考前1天同干预前比较无明显差异.心理合并药物治疗组考试前1天及下学期考试前1天,同干预前均有明显差异. 结论对于学生考试焦虑的治疗以心理合并药物治疗的近期及远期效果均优于单一治疗方法,应作为首选。(待续)
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(2006年12月12日星期二)
